姓名

性别

学号

班级

所在学部（学院）

大类（专业）

联系电话

邮箱

访学学校

专业

交流期限

年    月   至      年     月

拟定修读课程

序号

访学学校

课程名称

学分

大连理工大学

课程名称

课程号

课程属性

学分

备注

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

总学分

学院（系）意见

学院（系）审核意见：

                               教学副院长（副主任）签字

                                                   日期：        

学部（院）意见

学部（学院）审核意见：

                                教学副部长（副院长）签字

                                                      日期：          （公章）

教务处意见

教务处审核意见：                                     

                                                 教务处主管处长签字

                                                           日期：          （公章）